Het genderteam van het VU medisch centrum heeft sinds de start, halverwege de jaren 70, veel transgenders geholpen. De operaties en de zorg hebben zich ontwikkeld. En dat gaat ongetwijfeld verder. Onderzoeksvragen zijn bijvoorbeeld: kun je genderdysforie voorspellen, wat is de invloed van de behandeling op de kwaliteit van leven en hoe kunnen de operaties nog beter?

Het genderteam organiseert 6 november een publieksavond om onderzoek te presenteren. Dat gaat met een enorme snelheid in lezingen van steeds tien minuten. Soms kunnen resultaten van onderzoek worden gemeld, maar meestal vertellen specialisten iets over doelstellingen en opzet van een onderzoek.

In de zaal waar de presentaties gehouden worden, zitten een honderd belangstellenden. Baudewijntje Kreukels, medisch psycholoog, vertelt dat het plan om deze avond te organiseren ontstond bij het afscheidsymposium van psycholoog Peggy Cohen-Kettenis. Want het onderzoek gaat verder, zegt ze. “We weten nog steeds niet goed waar genderdysforie vandaan komt. We onderzoeken hoe we de zorg kunnen verbeteren. En er komen nieuwe onderzoeksvragen voort uit vragen die leven bij zorgverleners en zorgdragers. Daarvoor zijn we ook in gesprek gegaan met patiëntenorganisatie Transvisie. Waar lopen zij tegenaan?”

Voor de pauze gaat het over onderzoek bij kinderen en adolescenten, na de pauze komt onderzoek bij volwassenen aan bod.

We weten nog steeds niet goed waar genderdysforie vandaan komt

Bij dat onderzoek zijn veel specialisten betrokken: psychologen, therapeuten, endocrinologen, gynaecologen, urologen. Ze vragen zich bijvoorbeeld af wat de effecten van puberteitsremmers zijn. Zijn er toch misschien dingen af te lezen in de hersenen van transgenders? En zijn mensen tevreden na de operatie met hoe alles functioneert?

Cruciale leeftijd

Het onderzoek waar psycholoog Thomas Steensma over vertelt, gaat over de vraag of genderdysfore gevoelens bij kinderen over gaan. “Ouders komen met hun kinderen en zeggen: hij wil een meisje zijn, wat nu? We kijken niet alleen of ze dan een jurkje wil dragen, maar ook naar genderrol, speelgoed en afkeer van seksuele anatomie.”

Er melden zich jaarlijks ongeveer 200 kinderen bij het Kennis- en Zorgcentrum voor Genderdysforie van het VUmc, met wat genoemd wordt gendervariant gedrag. Vanaf hun twaalfde jaar kunnen deze kinderen worden behandeld met puberteitsremmers en na hun zestiende kan worden gestart met geslachtshormonen. Maar van de 200 komt lang niet iedereen terug. “Bij 16 procent persisteert het”, zegt Steensma. “Kinderen die niet terugkomen, blijken vaker dan andere kinderen wel in het lhb-spectrum te vallen (lesbisch, homo of biseksueel). We blijven ons afvragen: waarom hebben we jou wel teruggezien en jou niet?”

Van belang voor wel of niet persisteren van genderdysforie is hoe de genderontwikkeling verloopt. Dat is volgens de onderzoekers een samenspel van biologische, psychologische en sociale factoren. De veronderstelling is dat een atypische genderontwikkeling kan leiden tot genderdysfore gevoelens. De cruciale leeftijd ligt volgens Steensma ergens tussen tien en dertien jaar. Dan verandert de leefwereld, dan is er het vooruitzicht van lichamelijke verandering en ook de ervaring van verliefd worden en seksuele aantrekking. “Maar zicht op de factoren die voorspellen of genderdysforie dan persisteert of niet, is er niet echt. En misschien is het percentage van 16 procent wel hoger als je gaat kijken op 40-jarige leeftijd.”

Bij 16 procent van de kinderen persisteren genderdysfore gevoelens

Een ander punt, erkent hij, is dat het onderzoek nog heel binair is. Of het wensgeslacht is jongen of meisje, maar daartussen is er voor de onderzoekers nog weinig ruimte. “Dat moet in het onderzoek wel veranderen.”

Kun je het zien

Kun je het zien in de hersenen? Ook met die vraag zijn onderzoekers bezig. Zijn de hersenen van genderdysfore kinderen anders, ontwikkelen ze zich anders, lijken ze meer op die van kinderen van het geboortegeslacht of die van het gewenste geslacht, hebben hormonen invloed op de hersenen en hoe zit dat bij volwassen hersenen? “Je kan dan structureel kijken (zijn bepaalde hersendelen meer of minder ontwikkeld), maar ook functioneel (welke delen reageren bij bepaalde taken).”

Kun je genderdysforie zien?

Volgens kinderarts Daniel Klink laten genderdysfore meisjes een jongensachtig beeld zien, ervan uitgaande dat jongens beter zijn in abstract-ruimtelijke voorstellingen. Geslachtshormonen versterken dat nog. De vraag is hoe betrouwbaar zo’n resultaat is. Is er niet al sprake van conditionering geweest? Bij onderzoek naar prestaties is het verwachtingspatroon niet eenvoudig uit te schakelen. Als je omgeving er bijvoorbeeld vanuit gaat dat je goed bent in wiskunde, presteer je alleen al om die reden beter.

“Verdiep je je in de vraag of je genderdysforie kunt zien in het brein, dan kom je al snel bij Swaab”, zegt Kreukels. De hersenonderzoeker heeft echter in de jaren 90 vooral gekeken naar dode hersenen van heteroseksuele mensen. Er is dan verschil tussen mannelijke en vrouwelijke hersenen, en een bepaald hersendeel (de bed nucleus van de stria terminalis, BST) is bij man-naar-vrouwtransseksuelen vergelijkbaar in grootte als bij vrouwen. Dat is wellicht een aanwijzing dat hersendelen bij transseksuelen anders zijn dan die van personen met wie zij hun geboortegeslacht delen. Maar de vraag is dan: is dit verschil er altijd al, biologisch, of ontstaat het langzamerhand met hormoonbehandeling en de ontwikkeling van, in dit geval, man naar vrouw?

Je zou verwachten dat het brein van transseksuelen meer lijkt op dat van hun genderidentiteit (in plaats van het geboortegeslacht). Dit voorjaar werd een onderzoek gepubliceerd van Sarah Burke, die 16 juni promoveerde bij het VUmc. Zij constateerde op basis van geurproeven en MRI-scans dat hersenen van genderdysfore jongeren inderdaad meer overeenkomen met het gewenste geslacht dan het biologische geslacht, al voor hormoonbehandeling. Maar andere studies laten dit niet zien: er is zowel voor hersenstructuur als functie (nog) weinig over te zeggen.

Gelukkiger

Er is verder onderzoek gedaan naar hoe het gaat met adolescenten. Worden ze gelukkiger in zo’n traject? Jeugdpsychiater Annelou de Vries vertelt dat er tot ver in de jaren 80 weinig aandacht was voor genderdysforie bij kinderen.

Het psychisch functioneren
gaat direct al beter met
cross-sekshormonen

In 1987, toen Peggy Cohen-Kettenis in Utrecht begon met de eerste polikliniek in Europa voor jongeren met genderproblemen en geslachtsontwikkelingsstoornissen, kwamen de eerste aanmeldingen van adolescenten, 16 of 17 jaar oud. “Ze kwamen voor een geslachtsaanpassend traject”, vertelt De Vries. “We vroegen ons af: kun je op die leeftijd al zo’n enorm besluit nemen? Dat bleek wel het geval. Tot die leeftijd maakten ze ook een frustrerende adolescentie door, ontwikkelingen die ze liever niet zagen. De introductie van puberteitsremmers was toen heel erg controversieel”, zegt ze. “Tijd om het goed te evalueren. Hoe gaat het met hen als ze 14 zijn, als ze 16 zijn en als ze een jaar of 20 zijn? Hoe staat het met hun genderdysforie?”

“Na geslachtsaanpassing verdwijnt de genderdysforie bijna helemaal. En het psychisch functioneren (angstig-depressief of opstandig-hyperactief) gaat direct al beter met cross-sekshormonen. Op het eind van het traject scoren ze zelfs beter dan de normale populatie, leeftijdsgenoten. De kwaliteit van leven (geluk en tevredenheid) is vergelijkbaar met leeftijdsgenoten.” Een kanttekening, want de evaluatie is nog geen wetenschappelijk bewijs. Het moet volgens De Vries nog verder onderzocht worden.

Cijfer 8

Ten slotte komt het fysieke lichaam uitgebreid aan het woord. De plastische chirurgie bijvoorbeeld en de problemen om een vagina te maken. Puberteitsremmers hebben als nadeel dat de penisontwikkeling achterblijft, maar van dit materiaal moet wel een vagina worden gemaakt. Mark Bram Bouman vertelt over het onderzoek naar darmvagina’s. En Marlon Buncamper, in het volwassenendeel van het programma, over tevredenheid na vaginaplastiek. Die tevredenheid is hoog, stelt hij. “Ze geven een cijfer 8.”

Ander onderzoek gaat over de effecten van hormoonbehandeling op onder meer borstgroei, lichaamsvorm, beharing, bloeddruk, spermaproductie, botdichtheid en gewicht. En ook de invloed op gedrag. Heeft testosteron bijvoorbeeld invloed op agressie, hoe is het seksueel functioneren en hoe ervaren transseksuelen hun stem? Duidelijk is dat de geslachtshormonen invloed hebben, zegt Maartje Klaver, arts-onderzoeker endocrinologie. Bijvoorbeeld op de vetophoping (bij mannen rond de organen en bij vrouwen lager in het lichaam). Maar ook hier is de conclusie dat meer onderzoek nodig is.

Meer informatie over het onderzoek van het genderteam bij Gender Surgery Amsterdam
En over het overzichtswerk Transgenderzorg hier